365.男的？女的？
一個以理論和經驗總結為主的醫學研討會，內容又是充斥了各種化驗單數值和生命體徵的內科，過程自然會枯燥乏味。要不是台下那些醫生平時就和這些數據打交道，恐怕聽上沒多久，上下眼皮就會抱在一起。
上午三個小時的研討會悄然落幕，到了不足一小時的午休時間。
會議中心有餐廳和休息室，提供不少食物。不過醫學研討會的時間向來緊張，原本的高檔自助餐也提供自選盒飯，為一些時間不夠的醫生省去了不少麻煩。
不過這一小時全拿來吃飯就太可惜了，呂文烈和下一講的嚴虹變著法給那些同行們出了道題。
對於從事危重症急救的醫生們來說，沒什麼比一個病情發展奇特、情況進行性加重的危重病例更下飯了。而這場由近百名醫生邊吃飯邊聊的病例討論，就成了他們午休的消遣。
呂文烈作為親歷者負責匯報了病史。
病人在兩年前被鄰居發現暈倒在地，呼之不應，連忙叫來了救護車，送往最近的米國紐約大學朗格尼醫學中心。
到醫院時病人血壓只有74/48，心率128，呼吸30。縱觀病人全身能看出明顯水腫，皮膚蒼白濕冷，個別部位還出現了花斑，嘴唇指甲帶有紫紺，是一個很明顯的休克狀態。
「那麼典型？基本上休克該有的症狀她都有了。」一位副高吃著手裡的盒飯，笑著說道，「對了，老呂，這人的性別到底什麼情況？我看她胸部的雙乳還在，怎麼說是男的呢？」
呂文烈喝了口茶，然後賣起關子，安心坐在前台吃上了他自己的東西。
畢竟是個非常有意思也很可惜的病例，當時整個醫療中心急診好幾名醫生都找不到病因，最後只能眼睜睜看著病人死去。他覺得還是讓台下那些同僚扮演一次接診醫生，重新診療一次比較有意思：「這個呢我就不說了，你們自己慢慢想吧。」
性別難分的情況在臨床上並不少見，最多的就是兩性畸形的問題，臨床上大致分為真、假兩種兩性畸形。
想要明確診斷要分三步走，第一步做體檢和腹腔B超確定內外生zhi器的情況，然後做染色體檢查，最後再確定體內激素水平。等檢查報告到手後，醫生就會根據實際情況為病人重塑性別。
猜男女是個有意思的事情，往往帶有很多的不確定性。
一聽呂文烈這麼說，剛才發話的那位副高連忙接了話，說道：
「從這張照片上，能明顯看到陰jin的隆起和雙乳，從臉和骨盆來看表現得更像一個女性。如果是假兩性畸形，這種假男真女體徵在醫學生理上應該定為女性。但呂老師卻說病人是男性......」
「那麼真兩性畸形呢？」旁邊有人開口問道。
「如果是真兩性畸形，那陰jin不可能隆起得那麼誇張。」
「厲害啊老許，你不是專研多器官衰竭的嘛，什麼時候對兩性畸形那麼熟悉了？」
這些同僚嘴裡的老許是明海第七人民醫院的急診醫生，一直在急診一線工作，再兩年就能升主任了。他往嘴裡扒了兩口飯，笑呵呵地解釋道：「也是碰巧沒事兒翻翻嘛，急診什麼都遇得到，多複習一點遺傳的臨床知識沒什麼壞處。」
這位老許的分析沒錯，僅從表象來看，這個男病人和真假兩性畸形都沒什麼關係。
不過在台下那些醫生看來，猜測性別只是道開胃菜，隨便聊聊就行了。急診永遠是救人優先，遏止住病人的休克才是最重要的。
因為從常規的醫學認知來看，休克和人的性別沒什麼關係。
所以老許對於性別的猜測沒有持續多久，周圍就開始出現了其他聲音：「他的性別和全身休克症狀沒什麼關係吧，還是專注於休克本身比較好。」
老許點點頭，很同意這種說法：「休克無非那幾樣檢查，血常規、心電圖、肝腎功能、血氣分析和電解質。」
他剛說完，台上的呂文烈便公布了這些檢查的結果：「血常規白細胞8.9，中粒81%，心電圖很明顯的竇速，血氣里氧飽和度93%，典型的代謝性酸中毒。肝腎功能里膽紅素、血肌酐、谷丙穀草兩個肝酶全都升高。」
檢查結果和病人的體徵一樣，完全符合休克的表現，接下去便是及時糾正和尋找病因了。
「不知道病人有沒有體溫？有沒有外傷史，全身有沒有紅疹。」
老許的一連三個問題，包含了三大休克的病因。發熱對應感染性休克，外傷對應失血性休克，紅疹對應的就是過敏性休克。
這些看似非常敏銳的臨床思維在這些大佬面前卻是小兒科，早已經刻在了骨髓里。在坐的都是有十幾年乃至幾十年臨床經驗的專家，一見病人，這些東西就會像條件反射一樣從腦海里蹦出來。
呂文烈說道：「有發燒，38.7度。」
「現在能初步確定是感染性休克。」老許說道，「血常規是典型的細菌感染，糾正休克的同時直接診斷性用藥。」
「嗯，先上三代頭孢或者左氧看看效果。」
「最好阿奇黴素、泰能和萬古都備著。」
他們畢竟是各自醫院急診的骨幹甚至頂樑柱，實力是毋庸置疑的。短短不到三分鐘的時間，幾人就已經完成了診斷到治療的全過程。
但當那些醫生已經把目光放在了感染灶的部位上，甚至開始著手開設各種檢查單據尋找感染灶的時候，不一樣的聲音出現了。
倒數第三排靠走廊的四個位置上坐著四位年輕人，其中就有一位舉手打斷了他們的思路：「那個，呂老師，我覺得在病人的性別方面還有待商榷。」
「性別？」
「怎麼話題又繞到性別上去了。」
「性別和休克有什麼關係？」
周圍的醫生紛紛投去目光，看向那四人。他們年輕得讓人驚訝，基本都在25-30之間，乍一看都是剛本科畢業沒多久的樣子，就連碩博有沒有畢業都還不一定呢。
雖說這次研討會本身沒設門檻，但講解和討論的內容一早就已經公示，水平和平時的小會議有明顯差距。
醫院不可能派廢物來占據寶貴的名額，至少這些年輕人的實力肯定不差。但臨床急救更吃經驗也更看重經驗，所以年資幾乎就代表了一切。對他們來說，被這樣的年輕人打斷討論節奏是件讓人很不舒服的事兒。
但畢竟是外院醫生，不看僧面看佛面，訓斥是不可能的，只能進行善意的提醒：「性別之前就已經討論過了，現在我們開始考慮感染性休克的感染灶，請跟上思路。」
「是啊，年紀輕輕有衝勁敢挑戰權威是好的，但最好在我們碰壁了之後再站出來，這樣效果才最好。」
「哈哈哈，老李，你可真夠直接的。」
「我說的是實話。」
「好了好了，有不一樣的聲音是醫療界之福，什麼都聽上級醫生的多沒意思。」
「我也沒不讓他說話......」
這個場面似曾相識，上一次還是在丹陽醫院的大會議室里。當時站起身發言的是祁鏡，而這次充當反駁急先鋒的則是紀清。
紀清很清楚自己和周圍那些專家們的差距，如果是他接手了這個病人，也會和絕大多數人一樣。或許也會對病人的性別感興趣，但不至於想的太深，只要不出現大的轉折，救治重心會永遠放在休克上。
但現在並不是在工作，他面對的其實是一道病例題。這個東西是人為創造出來的，或者也可以說是經過了人為的改造。其他人或許因為自身地位的原因對它不熟，但在丹陽醫院內急幹活的這幾位可是太熟悉了。
尤其是紀清，從去年夏天就不斷地在踩坑。
所以一看呂文烈看照片時的眼神和說話時的語氣，紀清的潛意識就告訴他，病人的性別是個非常要命的條件。
按出題人想要達到某種效果的心理，但越和主題不太想乾的東西，往往越會成為關鍵。而且在場都是急診的老油條，處理過的休克沒一百也有好幾十了。呂文烈不可能拿一個普通休克來做文章，幾項條件匯合到一起，性別就成了重要的前提。
周圍的醫生不懂，但呂文烈卻是眼前一亮。
放魚餌入水自然是希望小魚能儘快上鉤，紀清能看出性別的重要性，就說明魚上鉤了。接下去便是看準魚掙扎的勁頭，選擇放線還是拉線。
呂文烈笑著問道：「來的人實在太多了，全國各地都有，很多我都不認識，還想請問你叫什麼名字？」
「紀清，紀律的紀，清水的清。」
「哪家醫院的？」
「丹陽市的丹陽醫院。」
丹陽醫院在全國範圍內也算有點名氣，帶了這層標籤後紀清自然也多了份底氣。呂文烈對第一位注意到性別問題的人非常感興趣，連忙問道：「你說病人的性別有待商榷？」
「嗯。」紀清點點頭。
「難道病人的性別能左右休克嗎？」
「這......」
紀清其實並不知道裡面的內在聯繫，支持他起身搶話的無非是一種直覺，一種時刻被祁鏡訓練後的直覺。這個過程可不簡單，不僅耗費了大量看文獻讀病例的時間，還輸掉了大把鈔票，代價是巨大的。
「這只是我的一種直覺。」
「直覺？」
「直覺可不能當飯吃。」
「如果你是接手病人的醫生，以國內醫療資源，120綠色通道的醫生對危重症病人的比例能有1：1就不錯了。」老許不太同意紀清的觀點，「當病人只能依靠你一個人的時候，你的腦子必須全神貫注在休克上才對。」
事兒確實是該這麼辦，但紀清依然堅持：「我覺得如果按照普通的休克思路走，病人很可能出問題。而且他皮膚、頭髮和指甲都在脫落，我覺得是個極其嚴重的感染。」
「表皮脫落確實是個不常見的症狀，難道是皮膚病？」
「應該是某種感染吧。」
「或許是因為表皮脫落才導致的感染。」
「這點很難說清楚。」
紀清聽著他們的分析，解釋道：「我之前有位同事和我說過一個病例，也是全身皮膚、毛髮和指甲的脫落。最後檢查得知，致病菌其實是體表寄生的表皮葡萄球菌，一種機會致病菌。」
說到這兒，周圍有不少人開始默默點起了頭。
如果是機會致病菌，那就有可能是免疫系統出了問題。如果把問題向HIV上靠，那病人的性別確實有一定的診斷意義。
「你的意思是他得了HIV？」
「如果是HIV那就說得通。」
這時紀清愣在了原地，腦海里忽然湧進了一些奇奇怪怪的東西。這種突然出現的變化，讓剛才沒能徹底想通的地方加上某種特殊的東西，彼此之間出現了關聯。
他聽著周圍人的討論，連連搖頭：「不，不是HIV。」
「那是什麼？」
「如果真的是表皮葡萄球菌，那HIV是最有可能的。」
紀清猶豫了片刻，把剛想到的東西小心翼翼地加入到原本的思路之中，然後說出了自己的想法：「我剛才忽然有了一個懷疑的對象，或者說懷疑的行為。但這有一個大前提，那就是病人的性別。必須要確定病人的性別，我的這種猜測才有成立的可能性。」
「你這雲裡霧裡說的什麼東西？」
「直接說答案，到底男的還是女的？」
「是啊，來個痛快的。」
紀清現在才知道靈光乍現是個什麼感覺。
他又在腦海里把剛才和胡東升、高健以及徐佳康討論後的東西都理了一遍，然後看向台上的呂文烈，笑著說道：「呂老師說的沒錯，是男的。」
「那是哪種兩性畸形？」
老許最近一直在看遺傳書，對這種畸形的印象很深，馬上反駁道：「剛才我們都分析過了，兩性畸形可沒法解釋這些完全相反的特徵啊。」
「對，如果一上來就把病人看成是兩性畸形，確實沒法解釋。」紀清繼續說道，「因為他原本就是個正常人。」
上午三個小時的研討會悄然落幕，到了不足一小時的午休時間。
會議中心有餐廳和休息室，提供不少食物。不過醫學研討會的時間向來緊張，原本的高檔自助餐也提供自選盒飯，為一些時間不夠的醫生省去了不少麻煩。
不過這一小時全拿來吃飯就太可惜了，呂文烈和下一講的嚴虹變著法給那些同行們出了道題。
對於從事危重症急救的醫生們來說，沒什麼比一個病情發展奇特、情況進行性加重的危重病例更下飯了。而這場由近百名醫生邊吃飯邊聊的病例討論，就成了他們午休的消遣。
呂文烈作為親歷者負責匯報了病史。
病人在兩年前被鄰居發現暈倒在地，呼之不應，連忙叫來了救護車，送往最近的米國紐約大學朗格尼醫學中心。
到醫院時病人血壓只有74/48，心率128，呼吸30。縱觀病人全身能看出明顯水腫，皮膚蒼白濕冷，個別部位還出現了花斑，嘴唇指甲帶有紫紺，是一個很明顯的休克狀態。
「那麼典型？基本上休克該有的症狀她都有了。」一位副高吃著手裡的盒飯，笑著說道，「對了，老呂，這人的性別到底什麼情況？我看她胸部的雙乳還在，怎麼說是男的呢？」
呂文烈喝了口茶，然後賣起關子，安心坐在前台吃上了他自己的東西。
畢竟是個非常有意思也很可惜的病例，當時整個醫療中心急診好幾名醫生都找不到病因，最後只能眼睜睜看著病人死去。他覺得還是讓台下那些同僚扮演一次接診醫生，重新診療一次比較有意思：「這個呢我就不說了，你們自己慢慢想吧。」
性別難分的情況在臨床上並不少見，最多的就是兩性畸形的問題，臨床上大致分為真、假兩種兩性畸形。
想要明確診斷要分三步走，第一步做體檢和腹腔B超確定內外生zhi器的情況，然後做染色體檢查，最後再確定體內激素水平。等檢查報告到手後，醫生就會根據實際情況為病人重塑性別。
猜男女是個有意思的事情，往往帶有很多的不確定性。
一聽呂文烈這麼說，剛才發話的那位副高連忙接了話，說道：
「從這張照片上，能明顯看到陰jin的隆起和雙乳，從臉和骨盆來看表現得更像一個女性。如果是假兩性畸形，這種假男真女體徵在醫學生理上應該定為女性。但呂老師卻說病人是男性......」
「那麼真兩性畸形呢？」旁邊有人開口問道。
「如果是真兩性畸形，那陰jin不可能隆起得那麼誇張。」
「厲害啊老許，你不是專研多器官衰竭的嘛，什麼時候對兩性畸形那麼熟悉了？」
這些同僚嘴裡的老許是明海第七人民醫院的急診醫生，一直在急診一線工作，再兩年就能升主任了。他往嘴裡扒了兩口飯，笑呵呵地解釋道：「也是碰巧沒事兒翻翻嘛，急診什麼都遇得到，多複習一點遺傳的臨床知識沒什麼壞處。」
這位老許的分析沒錯，僅從表象來看，這個男病人和真假兩性畸形都沒什麼關係。
不過在台下那些醫生看來，猜測性別只是道開胃菜，隨便聊聊就行了。急診永遠是救人優先，遏止住病人的休克才是最重要的。
因為從常規的醫學認知來看，休克和人的性別沒什麼關係。
所以老許對於性別的猜測沒有持續多久，周圍就開始出現了其他聲音：「他的性別和全身休克症狀沒什麼關係吧，還是專注於休克本身比較好。」
老許點點頭，很同意這種說法：「休克無非那幾樣檢查，血常規、心電圖、肝腎功能、血氣分析和電解質。」
他剛說完，台上的呂文烈便公布了這些檢查的結果：「血常規白細胞8.9，中粒81%，心電圖很明顯的竇速，血氣里氧飽和度93%，典型的代謝性酸中毒。肝腎功能里膽紅素、血肌酐、谷丙穀草兩個肝酶全都升高。」
檢查結果和病人的體徵一樣，完全符合休克的表現，接下去便是及時糾正和尋找病因了。
「不知道病人有沒有體溫？有沒有外傷史，全身有沒有紅疹。」
老許的一連三個問題，包含了三大休克的病因。發熱對應感染性休克，外傷對應失血性休克，紅疹對應的就是過敏性休克。
這些看似非常敏銳的臨床思維在這些大佬面前卻是小兒科，早已經刻在了骨髓里。在坐的都是有十幾年乃至幾十年臨床經驗的專家，一見病人，這些東西就會像條件反射一樣從腦海里蹦出來。
呂文烈說道：「有發燒，38.7度。」
「現在能初步確定是感染性休克。」老許說道，「血常規是典型的細菌感染，糾正休克的同時直接診斷性用藥。」
「嗯，先上三代頭孢或者左氧看看效果。」
「最好阿奇黴素、泰能和萬古都備著。」
他們畢竟是各自醫院急診的骨幹甚至頂樑柱，實力是毋庸置疑的。短短不到三分鐘的時間，幾人就已經完成了診斷到治療的全過程。
但當那些醫生已經把目光放在了感染灶的部位上，甚至開始著手開設各種檢查單據尋找感染灶的時候，不一樣的聲音出現了。
倒數第三排靠走廊的四個位置上坐著四位年輕人，其中就有一位舉手打斷了他們的思路：「那個，呂老師，我覺得在病人的性別方面還有待商榷。」
「性別？」
「怎麼話題又繞到性別上去了。」
「性別和休克有什麼關係？」
周圍的醫生紛紛投去目光，看向那四人。他們年輕得讓人驚訝，基本都在25-30之間，乍一看都是剛本科畢業沒多久的樣子，就連碩博有沒有畢業都還不一定呢。
雖說這次研討會本身沒設門檻，但講解和討論的內容一早就已經公示，水平和平時的小會議有明顯差距。
醫院不可能派廢物來占據寶貴的名額，至少這些年輕人的實力肯定不差。但臨床急救更吃經驗也更看重經驗，所以年資幾乎就代表了一切。對他們來說，被這樣的年輕人打斷討論節奏是件讓人很不舒服的事兒。
但畢竟是外院醫生，不看僧面看佛面，訓斥是不可能的，只能進行善意的提醒：「性別之前就已經討論過了，現在我們開始考慮感染性休克的感染灶，請跟上思路。」
「是啊，年紀輕輕有衝勁敢挑戰權威是好的，但最好在我們碰壁了之後再站出來，這樣效果才最好。」
「哈哈哈，老李，你可真夠直接的。」
「我說的是實話。」
「好了好了，有不一樣的聲音是醫療界之福，什麼都聽上級醫生的多沒意思。」
「我也沒不讓他說話......」
這個場面似曾相識，上一次還是在丹陽醫院的大會議室里。當時站起身發言的是祁鏡，而這次充當反駁急先鋒的則是紀清。
紀清很清楚自己和周圍那些專家們的差距，如果是他接手了這個病人，也會和絕大多數人一樣。或許也會對病人的性別感興趣，但不至於想的太深，只要不出現大的轉折，救治重心會永遠放在休克上。
但現在並不是在工作，他面對的其實是一道病例題。這個東西是人為創造出來的，或者也可以說是經過了人為的改造。其他人或許因為自身地位的原因對它不熟，但在丹陽醫院內急幹活的這幾位可是太熟悉了。
尤其是紀清，從去年夏天就不斷地在踩坑。
所以一看呂文烈看照片時的眼神和說話時的語氣，紀清的潛意識就告訴他，病人的性別是個非常要命的條件。
按出題人想要達到某種效果的心理，但越和主題不太想乾的東西，往往越會成為關鍵。而且在場都是急診的老油條，處理過的休克沒一百也有好幾十了。呂文烈不可能拿一個普通休克來做文章，幾項條件匯合到一起，性別就成了重要的前提。
周圍的醫生不懂，但呂文烈卻是眼前一亮。
放魚餌入水自然是希望小魚能儘快上鉤，紀清能看出性別的重要性，就說明魚上鉤了。接下去便是看準魚掙扎的勁頭，選擇放線還是拉線。
呂文烈笑著問道：「來的人實在太多了，全國各地都有，很多我都不認識，還想請問你叫什麼名字？」
「紀清，紀律的紀，清水的清。」
「哪家醫院的？」
「丹陽市的丹陽醫院。」
丹陽醫院在全國範圍內也算有點名氣，帶了這層標籤後紀清自然也多了份底氣。呂文烈對第一位注意到性別問題的人非常感興趣，連忙問道：「你說病人的性別有待商榷？」
「嗯。」紀清點點頭。
「難道病人的性別能左右休克嗎？」
「這......」
紀清其實並不知道裡面的內在聯繫，支持他起身搶話的無非是一種直覺，一種時刻被祁鏡訓練後的直覺。這個過程可不簡單，不僅耗費了大量看文獻讀病例的時間，還輸掉了大把鈔票，代價是巨大的。
「這只是我的一種直覺。」
「直覺？」
「直覺可不能當飯吃。」
「如果你是接手病人的醫生，以國內醫療資源，120綠色通道的醫生對危重症病人的比例能有1：1就不錯了。」老許不太同意紀清的觀點，「當病人只能依靠你一個人的時候，你的腦子必須全神貫注在休克上才對。」
事兒確實是該這麼辦，但紀清依然堅持：「我覺得如果按照普通的休克思路走，病人很可能出問題。而且他皮膚、頭髮和指甲都在脫落，我覺得是個極其嚴重的感染。」
「表皮脫落確實是個不常見的症狀，難道是皮膚病？」
「應該是某種感染吧。」
「或許是因為表皮脫落才導致的感染。」
「這點很難說清楚。」
紀清聽著他們的分析，解釋道：「我之前有位同事和我說過一個病例，也是全身皮膚、毛髮和指甲的脫落。最後檢查得知，致病菌其實是體表寄生的表皮葡萄球菌，一種機會致病菌。」
說到這兒，周圍有不少人開始默默點起了頭。
如果是機會致病菌，那就有可能是免疫系統出了問題。如果把問題向HIV上靠，那病人的性別確實有一定的診斷意義。
「你的意思是他得了HIV？」
「如果是HIV那就說得通。」
這時紀清愣在了原地，腦海里忽然湧進了一些奇奇怪怪的東西。這種突然出現的變化，讓剛才沒能徹底想通的地方加上某種特殊的東西，彼此之間出現了關聯。
他聽著周圍人的討論，連連搖頭：「不，不是HIV。」
「那是什麼？」
「如果真的是表皮葡萄球菌，那HIV是最有可能的。」
紀清猶豫了片刻，把剛想到的東西小心翼翼地加入到原本的思路之中，然後說出了自己的想法：「我剛才忽然有了一個懷疑的對象，或者說懷疑的行為。但這有一個大前提，那就是病人的性別。必須要確定病人的性別，我的這種猜測才有成立的可能性。」
「你這雲裡霧裡說的什麼東西？」
「直接說答案，到底男的還是女的？」
「是啊，來個痛快的。」
紀清現在才知道靈光乍現是個什麼感覺。
他又在腦海里把剛才和胡東升、高健以及徐佳康討論後的東西都理了一遍，然後看向台上的呂文烈，笑著說道：「呂老師說的沒錯，是男的。」
「那是哪種兩性畸形？」
老許最近一直在看遺傳書，對這種畸形的印象很深，馬上反駁道：「剛才我們都分析過了，兩性畸形可沒法解釋這些完全相反的特徵啊。」
「對，如果一上來就把病人看成是兩性畸形，確實沒法解釋。」紀清繼續說道，「因為他原本就是個正常人。」