367.病人到底點了哪幾個菜
現在病人的情況擺在了所有人的面前。
他不僅是個女變男的變性人，同時又結交了一個男朋友。發病的三天前，男朋友出差公幹，那時病人情況很正常，沒什麼不舒服的地方。但僅僅三天，病人的健康一落千丈，直接跌進休克中期，抑制期。
這中間經歷了什麼沒人知道。
「才三天？」梁暉皺起了眉頭。
「老梁，就算家屬走後直接服用大量藥物，撐死也才三天的病程，恐怕不是藥物造成的吧。」
梁暉不得不點點頭。
他摘下老花鏡，用手指揉了揉眼睛：「從服藥到藥疹出現再到中毒性表皮鬆解，時間上確實不需要多久。但要達到他這個嚴重程度，恐怕......」
有了皮膚科的意見，大家把矛頭重新定向了感染：「那就是感染了！」
「表皮葡萄球菌的感染！」
「革蘭陽性菌......」
「啊呀還什麼革蘭陽性陰性，病人現在的肝腎功能不算太弱，離衰竭還有點距離，直接上廣譜抗生素先把人搶回來再說！」
「也有道理，臨床什麼事情都有可能發生，直接廣譜搶人沒什麼毛病。」
專家們聊得正興起的時候，呂文烈已經陸續把手裡的午飯送進了胃裡。他喝了口茶，看了眼台下眾人，問道：「決定了？」
「嗯，先三代喹諾酮類或者三代頭孢用著。」老許回道，「什麼左氧、環丙沙星、頭孢曲松都可以。掛一袋看看情況，然後就是在這個基礎上繼續糾正......」
就在他侃侃而談的時候，台上的呂文烈輕輕點了下滑鼠。
牆上的ppt往後翻了一頁，正中央病人剛入院時的照片變成了搶救畫面。人就這麼直挺挺地躺在床上，一旁的心電監護里心率漲到了140+，血壓更是掉得只剩下了收縮壓。
「老呂，這是......」
「我們當時就是用的環丙沙星，也積極擴容糾正休克。」呂文烈攤攤手，表示著自己的無奈，「可惜病人情況進展迅猛，感染以極快的速度侵入大腦，形成嚴重的急性腦膜炎。同時休克也在加重，完全沒有停下的意思。」
「還是感染灶的問題！」老許臉皮跳了跳，急得筷子都沒拿好，掉在了地上，「他身體裡肯定有一個非常誇張的感染灶！」
「喲，老許，你剛還和年輕人說別激動，你怎麼自己激動起來了？」
「哈哈，是啊，急診病人雖然急，但我們做醫生的不能急，一急就亂了。」
老許尷尬地從地上撿起筷子，咳嗽了兩聲，說道：「你們這幫傢伙盡說風涼話，合著你們碰到一個抗感染無效的感染性休克，能悠哉悠哉地干看著？」
「那，那當然不行......」
「可是病灶不好找啊。」另一位專家看著台上的呂文烈，說道，「要是只靠普通檢查就能找到病灶，恐怕這個病例也不至於被老呂看上，更別說拿來當病例題了。」
「其實就算找到了又能怎麼樣？」
「是啊，找到了也不能怎麼樣。」老許點點頭，「這種身體情況肯定沒法耐受手術，而一些原本就無法手術的感染灶，那也就只能這麼看著。」
「這種情況只能死馬當活馬醫了，既然三代頭孢和喹諾酮都無效，換藥吧。」
「換什麼？」
對啊，換什麼？
血壓到了這個程度，已經是一腳踏進了鬼門關，另一腳恐怕也已經開始蠢蠢欲動。這時候選錯藥，或者可以說是猜錯藥，那後果就只有一個，填死亡三聯單。
「國外說不定沒三聯單這東西。」
「他們不需要寫死因嗎？」
「應該有替代的吧......」
「你們就別再開玩笑了，有時間搞笑還不如多想點方案出來！」梁暉把在手裡晃了半天的老花鏡又架上了鼻樑，「如果是我，肯定首選萬古黴素！」
「老梁，你是猜的吧。」
「也算是吧。」梁暉嘆了口氣，「不過以前我見過表皮葡萄球菌感染的病人，病程不算快，肯定沒他那麼誇張，最後培養和藥敏做下來就是萬古黴素敏感。」
這是典型的靠經驗指導臨床治療，在這個情況下恐怕也是最優解了。
表皮葡萄球菌這種機會致病菌的感染，在臨床上並不多見。由於平時一直遭受著正常免疫系統的打擊，以及其他正常菌群的排擠，一直表現得很安分。只要這套體統不出問題，理論上不會出現感染的情況。
可一旦體系出了問題，這些細菌就會順勢進入體內，那就是一支戰敗了無數次的哀兵。《老子·德經》第六十九章有云：「禍莫大於輕敵，輕敵幾喪吾寶，故抗兵相加，哀者勝矣。」
這樣一支哀兵的耐藥性是可想而知的。
「萬古啊......」
呂文烈想了好一會兒，最終還是搖了搖頭：「雖然那時候的病人沒能撐到我們換藥，但以我的推測，上萬古也不會有多大成效。」
「病人死了？」
「死了。」呂文烈回想起了當時的情況，淡淡地說道，「從入院到送走也就三個多小時。」
老許死死捏著手裡的筷子，有些不甘心：「你們下的是什麼死因？」
「表皮葡萄球菌感染，急性細菌性腦膜炎，感染性休克，多器官衰竭......」呂文烈又喝了口茶，「印象里就這些吧。」
「就這些？感染灶呢？怎麼沒有感染灶？」
「這怎麼能說呢，這場病例討論還沒結束呢。」呂文烈又笑了起來，「這是我和嚴主任一起出的病例題，給大家提提神。之前說好的，我來做個開頭，最後結果就由她來收尾。」
老許很難受地吞了口口水：「還要等那麼久，這不是存心膈應人嘛。」
「也不久了，午休就剩下一刻鐘時間。」呂文烈起身把吃完的飯盒放進餐車的垃圾袋裡，說道，「大家抓緊時間休息，嚴主任馬上就到，待會兒是......喂！老許你要幹嘛？」
許盛也是真性情，哪兒管的著那麼許多，放下午餐盒，就徑直跑到了台上。
他可顧不上自己的師兄現在什麼表情，直接一把搶過滑鼠點起了電腦上的ppt：「我知道你愛釣魚，總喜歡玩些花活，可我是一根筋，受不了這些東西......」
ppt被快速地翻過了幾頁，最後停在了由湛藍底色襯托出的「謝謝」兩字上。一路掠過他眼帘的都是些無關緊要的東西，壓根沒寫病因。
「就這？答案呢？」
「你也太心急了。」呂文烈知道自己師弟的脾氣，也沒動怒，只是尷尬地笑了笑，指向自己的太陽穴，「答案自然在我的腦子裡。」
「你......」
......
討論到了這兒算是進了個死胡同，感染的病因病灶那麼多，光靠猜恐怕猜到第二場散會都未必能猜出什麼所以然來。
但有耐心等答案的，就會有像許盛那樣等不及的，之前插嘴的那四個年輕醫生這時也沒閒著。
老話說的好，三個臭皮匠抵一個諸葛亮。他們再怎麼說也是正兒八經大三甲的醫生，算個臭皮匠不過分，而且數量比三個只多不少。心想著聯合一起破了這道題，等事後也能考考那個還遠在江平的諸葛亮，為平時受的罪出口惡氣。
其實剛才紀清起身講話的時候，胡東升和徐佳康都準備好了，該在哪兒挖坑，在哪兒等著看笑話，在哪兒一擊必殺。
但事與願違，現在病人所有情況都指向了感染。而那個引起一切問題的根源——感染灶，卻怎麼也找不到。在傳染病學方面，他們還是有些自知之明的。既然他們四個臭皮匠合一塊兒都沒用，那就只有請真正的諸葛亮出山了。
最先坐不住的還是徐佳康，經過四人一合計，最後由他來打這個電話。
「憑什麼是我？」
「誰讓你運氣那麼差。」
「猜拳那麼多把，能一路輸到底的我是真沒見過。」
徐佳康沒辦法，只能硬著頭皮撥通了電話。沒一會兒電話聽筒里傳來了一個熟悉的聲音：「喂，怎麼了？」
「祁鏡啊，在哪兒呢？」
徐佳康顯得很有禮貌，但在紀清他們的眼裡就成了不必要的矯情。他們沒想到，事情到了這個節骨眼上這傢伙竟然還能這麼淡定。
一通糾結過後，徐佳康終於說出了實情：「這兒考一道病例，想問問你的意見。」
「喲，腦子卡殼了？」
四個人聽到這兒，臉上都或多或少掛上了幾條黑線。徐佳康嘴角抽搐了兩下，竟然因為自尊心作祟把原先挖好坑的問題說了出去：「病人是個28歲男性，休克狀態進的醫院，現在問處理方法。」
「休克？」
祁鏡現在正坐在袁天馳的車上往明海趕，聽著這麼一個空蕩蕩的病例，有些鬧不明白：「你們也太嫩了，哪兒有這麼出題的？」
「啊，怎麼了？」
「挖坑不在多在精，要挖也得在必經之路上挖，挖完還得用草遮起來藏好。」祁鏡被他們氣笑了，「哪像你們，就這麼光禿禿的一句話，明眼人一看就有問題。」
「好了，你就別和他繞彎子了。」紀清看了看手錶，直接把事情原委全說了出來，「就這麼個情況。」
「竟然是個變性人？」祁鏡倒是來了興趣，「不錯啊老紀，這都被你看出來了。不過你先別急著激動，話說剛才你都猜到變性人了，怎麼不再往下再問問？」
「問問？問什麼？」
「問變性手術的情況啊。」祁鏡說道，「你們不會天真的以為變性手術就只分了男女兩種情況吧。」
紀清耳朵聽著聽筒里傳來的聲音，愣了愣，這一愣也讓旁邊的三人摸不著頭腦：「紀清，怎麼了？他說什麼了？」
紀清似乎聽懂了祁鏡的意思，把他們三人推開：「你意思是說，選擇性地去做這個手術？」
「這種手術就是個整容手術，躺在手術台上的就不是病人，是顧客。手術前做的準備就像是吃飯點菜一樣，一切以顧客的要求為準。」祁鏡笑著說道，同時心裡也在慢慢尋找那個病因，「就是病人想保留什麼就保留什麼，想要做成什麼就得做成什麼。」
「還有這種事兒？」紀清知道有這種手術，但沒想到自由度那麼誇張，「這也太誇張了吧！」
但他不知道的是，現在他的面部表情也非常誇張，以至於周圍那三個傢伙實在忍不住，一把奪過了他手裡的手機，強行按到了免提模式。
「喂，祁哥，你剛才說什麼呢？」
「是啊，我們都沒聽見，你再說一遍。」
「他的意思是，這個病人未必是男的。」紀清說了一半，想了想還是覺得想不通，只能讓祁鏡來接話，「我也搞不明白，還是讓他來說吧。」
祁鏡把剛才的意思又說了一遍，三人這才恍然大悟。
只不過在他們看來，性別已經無關緊要了，關鍵還是在於感染灶上。那種程度的休克找不到感染灶就等於0，用再厲害的抗生素也沒用。
「你們說他表皮剝脫？」
「嗯，為了討論表皮鬆解的病因還爭論了好一會兒呢。」胡東升說道。
「這有什麼好爭論的！」祁鏡的思路總要比他們奇特一些，「無非是感染和藥物副作用兩個情況，急救的前提下，明顯是能確定致病菌的感染更有治療的價值。藥物副作用方面，原因太多，等排除法做完病人早就不行了。」
「......」
胡東升看看他們：原來還能這麼解釋？
高健點點頭：好像確實和他說的一樣......
徐佳康眨眨眼睛對著紀清使了個眼色，最後還是紀清開了口：「現在我們討論下就是表皮葡萄球菌造成的表皮鬆解症。但是這個表皮葡萄球菌是怎麼感染到的，途徑是什麼，我們沒人知道。」
「沒外傷嗎？」
「沒有！就只有表皮、指甲和頭髮的剝脫。」
「剝脫......」祁鏡坐在副駕駛座位上看著窗外不停後移的綠化帶，忽然問道，「程度怎麼樣？」
「程度？」
「嗯，表皮鬆解症的嚴重程度。」
「挺厲害的，聽說有50%以上。」
祁鏡忽然想到了什麼，連忙說道：「問題的關鍵還是在性別！不對，確切來說是這場變性手術里病人到底點了哪幾個菜！」
他不僅是個女變男的變性人，同時又結交了一個男朋友。發病的三天前，男朋友出差公幹，那時病人情況很正常，沒什麼不舒服的地方。但僅僅三天，病人的健康一落千丈，直接跌進休克中期，抑制期。
這中間經歷了什麼沒人知道。
「才三天？」梁暉皺起了眉頭。
「老梁，就算家屬走後直接服用大量藥物，撐死也才三天的病程，恐怕不是藥物造成的吧。」
梁暉不得不點點頭。
他摘下老花鏡，用手指揉了揉眼睛：「從服藥到藥疹出現再到中毒性表皮鬆解，時間上確實不需要多久。但要達到他這個嚴重程度，恐怕......」
有了皮膚科的意見，大家把矛頭重新定向了感染：「那就是感染了！」
「表皮葡萄球菌的感染！」
「革蘭陽性菌......」
「啊呀還什麼革蘭陽性陰性，病人現在的肝腎功能不算太弱，離衰竭還有點距離，直接上廣譜抗生素先把人搶回來再說！」
「也有道理，臨床什麼事情都有可能發生，直接廣譜搶人沒什麼毛病。」
專家們聊得正興起的時候，呂文烈已經陸續把手裡的午飯送進了胃裡。他喝了口茶，看了眼台下眾人，問道：「決定了？」
「嗯，先三代喹諾酮類或者三代頭孢用著。」老許回道，「什麼左氧、環丙沙星、頭孢曲松都可以。掛一袋看看情況，然後就是在這個基礎上繼續糾正......」
就在他侃侃而談的時候，台上的呂文烈輕輕點了下滑鼠。
牆上的ppt往後翻了一頁，正中央病人剛入院時的照片變成了搶救畫面。人就這麼直挺挺地躺在床上，一旁的心電監護里心率漲到了140+，血壓更是掉得只剩下了收縮壓。
「老呂，這是......」
「我們當時就是用的環丙沙星，也積極擴容糾正休克。」呂文烈攤攤手，表示著自己的無奈，「可惜病人情況進展迅猛，感染以極快的速度侵入大腦，形成嚴重的急性腦膜炎。同時休克也在加重，完全沒有停下的意思。」
「還是感染灶的問題！」老許臉皮跳了跳，急得筷子都沒拿好，掉在了地上，「他身體裡肯定有一個非常誇張的感染灶！」
「喲，老許，你剛還和年輕人說別激動，你怎麼自己激動起來了？」
「哈哈，是啊，急診病人雖然急，但我們做醫生的不能急，一急就亂了。」
老許尷尬地從地上撿起筷子，咳嗽了兩聲，說道：「你們這幫傢伙盡說風涼話，合著你們碰到一個抗感染無效的感染性休克，能悠哉悠哉地干看著？」
「那，那當然不行......」
「可是病灶不好找啊。」另一位專家看著台上的呂文烈，說道，「要是只靠普通檢查就能找到病灶，恐怕這個病例也不至於被老呂看上，更別說拿來當病例題了。」
「其實就算找到了又能怎麼樣？」
「是啊，找到了也不能怎麼樣。」老許點點頭，「這種身體情況肯定沒法耐受手術，而一些原本就無法手術的感染灶，那也就只能這麼看著。」
「這種情況只能死馬當活馬醫了，既然三代頭孢和喹諾酮都無效，換藥吧。」
「換什麼？」
對啊，換什麼？
血壓到了這個程度，已經是一腳踏進了鬼門關，另一腳恐怕也已經開始蠢蠢欲動。這時候選錯藥，或者可以說是猜錯藥，那後果就只有一個，填死亡三聯單。
「國外說不定沒三聯單這東西。」
「他們不需要寫死因嗎？」
「應該有替代的吧......」
「你們就別再開玩笑了，有時間搞笑還不如多想點方案出來！」梁暉把在手裡晃了半天的老花鏡又架上了鼻樑，「如果是我，肯定首選萬古黴素！」
「老梁，你是猜的吧。」
「也算是吧。」梁暉嘆了口氣，「不過以前我見過表皮葡萄球菌感染的病人，病程不算快，肯定沒他那麼誇張，最後培養和藥敏做下來就是萬古黴素敏感。」
這是典型的靠經驗指導臨床治療，在這個情況下恐怕也是最優解了。
表皮葡萄球菌這種機會致病菌的感染，在臨床上並不多見。由於平時一直遭受著正常免疫系統的打擊，以及其他正常菌群的排擠，一直表現得很安分。只要這套體統不出問題，理論上不會出現感染的情況。
可一旦體系出了問題，這些細菌就會順勢進入體內，那就是一支戰敗了無數次的哀兵。《老子·德經》第六十九章有云：「禍莫大於輕敵，輕敵幾喪吾寶，故抗兵相加，哀者勝矣。」
這樣一支哀兵的耐藥性是可想而知的。
「萬古啊......」
呂文烈想了好一會兒，最終還是搖了搖頭：「雖然那時候的病人沒能撐到我們換藥，但以我的推測，上萬古也不會有多大成效。」
「病人死了？」
「死了。」呂文烈回想起了當時的情況，淡淡地說道，「從入院到送走也就三個多小時。」
老許死死捏著手裡的筷子，有些不甘心：「你們下的是什麼死因？」
「表皮葡萄球菌感染，急性細菌性腦膜炎，感染性休克，多器官衰竭......」呂文烈又喝了口茶，「印象里就這些吧。」
「就這些？感染灶呢？怎麼沒有感染灶？」
「這怎麼能說呢，這場病例討論還沒結束呢。」呂文烈又笑了起來，「這是我和嚴主任一起出的病例題，給大家提提神。之前說好的，我來做個開頭，最後結果就由她來收尾。」
老許很難受地吞了口口水：「還要等那麼久，這不是存心膈應人嘛。」
「也不久了，午休就剩下一刻鐘時間。」呂文烈起身把吃完的飯盒放進餐車的垃圾袋裡，說道，「大家抓緊時間休息，嚴主任馬上就到，待會兒是......喂！老許你要幹嘛？」
許盛也是真性情，哪兒管的著那麼許多，放下午餐盒，就徑直跑到了台上。
他可顧不上自己的師兄現在什麼表情，直接一把搶過滑鼠點起了電腦上的ppt：「我知道你愛釣魚，總喜歡玩些花活，可我是一根筋，受不了這些東西......」
ppt被快速地翻過了幾頁，最後停在了由湛藍底色襯托出的「謝謝」兩字上。一路掠過他眼帘的都是些無關緊要的東西，壓根沒寫病因。
「就這？答案呢？」
「你也太心急了。」呂文烈知道自己師弟的脾氣，也沒動怒，只是尷尬地笑了笑，指向自己的太陽穴，「答案自然在我的腦子裡。」
「你......」
......
討論到了這兒算是進了個死胡同，感染的病因病灶那麼多，光靠猜恐怕猜到第二場散會都未必能猜出什麼所以然來。
但有耐心等答案的，就會有像許盛那樣等不及的，之前插嘴的那四個年輕醫生這時也沒閒著。
老話說的好，三個臭皮匠抵一個諸葛亮。他們再怎麼說也是正兒八經大三甲的醫生，算個臭皮匠不過分，而且數量比三個只多不少。心想著聯合一起破了這道題，等事後也能考考那個還遠在江平的諸葛亮，為平時受的罪出口惡氣。
其實剛才紀清起身講話的時候，胡東升和徐佳康都準備好了，該在哪兒挖坑，在哪兒等著看笑話，在哪兒一擊必殺。
但事與願違，現在病人所有情況都指向了感染。而那個引起一切問題的根源——感染灶，卻怎麼也找不到。在傳染病學方面，他們還是有些自知之明的。既然他們四個臭皮匠合一塊兒都沒用，那就只有請真正的諸葛亮出山了。
最先坐不住的還是徐佳康，經過四人一合計，最後由他來打這個電話。
「憑什麼是我？」
「誰讓你運氣那麼差。」
「猜拳那麼多把，能一路輸到底的我是真沒見過。」
徐佳康沒辦法，只能硬著頭皮撥通了電話。沒一會兒電話聽筒里傳來了一個熟悉的聲音：「喂，怎麼了？」
「祁鏡啊，在哪兒呢？」
徐佳康顯得很有禮貌，但在紀清他們的眼裡就成了不必要的矯情。他們沒想到，事情到了這個節骨眼上這傢伙竟然還能這麼淡定。
一通糾結過後，徐佳康終於說出了實情：「這兒考一道病例，想問問你的意見。」
「喲，腦子卡殼了？」
四個人聽到這兒，臉上都或多或少掛上了幾條黑線。徐佳康嘴角抽搐了兩下，竟然因為自尊心作祟把原先挖好坑的問題說了出去：「病人是個28歲男性，休克狀態進的醫院，現在問處理方法。」
「休克？」
祁鏡現在正坐在袁天馳的車上往明海趕，聽著這麼一個空蕩蕩的病例，有些鬧不明白：「你們也太嫩了，哪兒有這麼出題的？」
「啊，怎麼了？」
「挖坑不在多在精，要挖也得在必經之路上挖，挖完還得用草遮起來藏好。」祁鏡被他們氣笑了，「哪像你們，就這麼光禿禿的一句話，明眼人一看就有問題。」
「好了，你就別和他繞彎子了。」紀清看了看手錶，直接把事情原委全說了出來，「就這麼個情況。」
「竟然是個變性人？」祁鏡倒是來了興趣，「不錯啊老紀，這都被你看出來了。不過你先別急著激動，話說剛才你都猜到變性人了，怎麼不再往下再問問？」
「問問？問什麼？」
「問變性手術的情況啊。」祁鏡說道，「你們不會天真的以為變性手術就只分了男女兩種情況吧。」
紀清耳朵聽著聽筒里傳來的聲音，愣了愣，這一愣也讓旁邊的三人摸不著頭腦：「紀清，怎麼了？他說什麼了？」
紀清似乎聽懂了祁鏡的意思，把他們三人推開：「你意思是說，選擇性地去做這個手術？」
「這種手術就是個整容手術，躺在手術台上的就不是病人，是顧客。手術前做的準備就像是吃飯點菜一樣，一切以顧客的要求為準。」祁鏡笑著說道，同時心裡也在慢慢尋找那個病因，「就是病人想保留什麼就保留什麼，想要做成什麼就得做成什麼。」
「還有這種事兒？」紀清知道有這種手術，但沒想到自由度那麼誇張，「這也太誇張了吧！」
但他不知道的是，現在他的面部表情也非常誇張，以至於周圍那三個傢伙實在忍不住，一把奪過了他手裡的手機，強行按到了免提模式。
「喂，祁哥，你剛才說什麼呢？」
「是啊，我們都沒聽見，你再說一遍。」
「他的意思是，這個病人未必是男的。」紀清說了一半，想了想還是覺得想不通，只能讓祁鏡來接話，「我也搞不明白，還是讓他來說吧。」
祁鏡把剛才的意思又說了一遍，三人這才恍然大悟。
只不過在他們看來，性別已經無關緊要了，關鍵還是在於感染灶上。那種程度的休克找不到感染灶就等於0，用再厲害的抗生素也沒用。
「你們說他表皮剝脫？」
「嗯，為了討論表皮鬆解的病因還爭論了好一會兒呢。」胡東升說道。
「這有什麼好爭論的！」祁鏡的思路總要比他們奇特一些，「無非是感染和藥物副作用兩個情況，急救的前提下，明顯是能確定致病菌的感染更有治療的價值。藥物副作用方面，原因太多，等排除法做完病人早就不行了。」
「......」
胡東升看看他們：原來還能這麼解釋？
高健點點頭：好像確實和他說的一樣......
徐佳康眨眨眼睛對著紀清使了個眼色，最後還是紀清開了口：「現在我們討論下就是表皮葡萄球菌造成的表皮鬆解症。但是這個表皮葡萄球菌是怎麼感染到的，途徑是什麼，我們沒人知道。」
「沒外傷嗎？」
「沒有！就只有表皮、指甲和頭髮的剝脫。」
「剝脫......」祁鏡坐在副駕駛座位上看著窗外不停後移的綠化帶，忽然問道，「程度怎麼樣？」
「程度？」
「嗯，表皮鬆解症的嚴重程度。」
「挺厲害的，聽說有50%以上。」
祁鏡忽然想到了什麼，連忙說道：「問題的關鍵還是在性別！不對，確切來說是這場變性手術里病人到底點了哪幾個菜！」