第9章 解答問題
研究方案交上去的第三天，倫理審查委員會給了回復。
不是批准，是要求修改。安德森把郵件轉發給賈雯雯的時候，在正文裡加了一句話：他們從來沒有審過涉及針灸的研究申請，所以每一項都要問清楚。
賈雯雯把附件列印出來，厚厚一沓，十幾頁。她坐在沙發上翻了一遍，越翻臉色越難看。
「怎麼了？」賈國良問。
「倫理委員會提了七個問題。」賈雯雯用手指逐條划過紙面，「第一條，針刺操作由非持證人員執行是否符合加州醫療法規。第二條，如何確保受試者在充分理解針灸理論的前提下簽署知情同意書。第三條，如何排除安慰劑效應，是否設置假針對照組。第四條，中醫辨證分型的標準化依據是什麼。第五條，研究過程中如果出現針刺不良事件，由誰承擔醫療責任。第六條，受試者的納入標準和排除標準需要進一步細化。第七條，研究數據的統計分析方法需要提前確定。」
她把紙放下，看著父親。
「這些人是真的不懂針灸。他們提出的問題，有些我都沒法用一個簡單的方式解釋清楚。」
賈國良接過那沓紙，從頭翻到尾。他看不懂英文，但能從女兒的語氣里感覺到問題的分量。
「假針對照組是什麼意思？」
「就是不扎真穴位，隨便扎一個地方，或者用那種鈍頭的假針，只是頂在皮膚上不刺進去。」賈雯雯解釋，「這是現代醫學臨床試驗常用的方法，用來排除安慰劑效應。如果真針組的效果和假針組沒有顯著差異，就說明針灸的效果可能只是心理作用。」
賈國良把紙放下。
「不行。」
「什麼不行？」
賈國良的語氣很平靜，但每個字都咬得很清楚：「第一，針灸不是藥物，藥物可以給一片藥和一片糖，病人分不出來，但針灸不行，一個從醫三十年的人扎的針，和一個實習生隨便扎的針，病人一感覺就知道不一樣，第二，所謂『隨便扎一個地方』，在中醫經絡理論里也是有講究的，你扎到別人的經絡上，哪怕不是目標穴位，也可能會產生效果。這樣設對照組，最後的結論一定是『針灸有效但假針也有效』，然後他們就說針灸是安慰劑。」
賈雯雯張了張嘴，發現反駁不了。
她讀過好幾篇關於針灸隨機對照試驗的薈萃分析，結論正是父親說的那樣：真針有效，假針也有效，兩者差異不顯著。那些論文她曾經當作「針灸缺乏科學證據」的論據收藏在文件夾里。
「那怎麼辦？」她問，「你不設假針對照組，倫理委員會那邊根本過不了審。他們不會接受一個沒有對照組的實驗設計。」
「誰說沒有對照組。」賈國良拿起茶几上的筆，在紙上畫了幾條線，「你把病人按中醫辨證分型分成三組，肝陽上亢一組，肝鬱化火一組，還有其它證型的一組。每一組都用對應的穴位配方去治。如果按照你的方法分類治療的效果明顯好於隨機治療，那就說明辨證論治是必要的。這不是跟西藥的靶向治療一個道理嗎？」
賈雯雯盯著父親畫的那些線，腦子裡忽然閃過一個念頭。
父親根本不懂什麼叫隨機對照試驗，不懂什麼叫控制變量，不懂什麼叫統計顯著性。但他用自己的一套邏輯，推出了一個在方法論上說得通的實驗設計。這個設計的核心不是「針灸有沒有用」，而是「正確的辨證論治是不是針灸起效的關鍵」。這個問題比前者更有價值，也更難回答。倫理委員會提出的那些問題，他用自己的方式回答了第一個。
「剩下的六個問題怎麼答？」賈雯雯問。
「一個一個答。」賈國良說，「不懂的你去問安德森和史蒂文斯，能答的我來答。」
安德森當天晚上就給賈雯雯回了郵件。
他逐條看了倫理委員會的意見，在郵件里寫道：關於安慰劑效應的問題，你父親提出的方案——用辨證分型作為分層依據，比較精準配穴與非精準配穴的效果差異——在方法論上是成立的。這比假針對照組更有意義。關於中醫辨證分型的標準化問題，我建議你參考世界衛生組織發布的國際疾病分類第十一次修訂本，裡面的傳統醫學章節已經有了中醫證型的標準編碼。你可以把這些編碼作為研究中的辨證分類依據。
賈雯雯把這段話翻譯給父親聽，賈國良愣了一下。
「世界衛生組織已經把中醫證型編碼了？」
「去年的事。」賈雯雯說，「ICD-11，國際疾病分類第十一次修訂本，第一次把傳統醫學納入其中。中醫的辨證分型有了國際標準編碼。」
賈國良沉默了一會兒，然後笑了。
「你爺爺要是知道這個，不知道會怎麼想，他給人看了一輩子病，到最後，他的那套分型方法有了國際編碼。」
第二天上午，安德森把修訂後的研究方案重新提交給倫理審查委員會。這一次，賈雯雯在方案末尾加了一長段附註。附註的內容是她從父親的本子上逐條抄錄下來的：每一個病例的辨證依據，每一個穴位的選取理由，每一種針法的操作標準。她寫得儘量詳細，儘量客觀，像一個真正的學術研究者那樣去描述父親的臨床判斷邏輯。
寫完之後她自己讀了一遍，發現這些文字和《臨床藥理學》教材里的描述方式完全不一樣。教材里每一個結論都附帶著引用文獻，每一個數據都標註著P值。而她寫的這些東西，引用的是父親的病例本。
倫理審查委員會在第二次審查時依然提出了質疑。這次不是七個問題，是兩個，但一個比一個關鍵。
第一，中醫辨證分型雖然已經有了國際編碼，但分型的一致性如何保證？同一個病人，兩個不同的中醫會不會給出不同的辨證結論？
第二，針刺操作的手法如何標準化？同一個穴位，不同的施針者會不會產生不同的效果？
賈雯雯收到這兩個問題的時候，正好在公寓裡吃晚飯。她把郵件讀出來，賈國良放下筷子。
「這兩個問題問得好。」
「好什麼？」賈雯雯有點急了，「這是最難回答的兩個問題，中醫辨證分型的一致性研究本身就很少，針刺手法標準化更是從來沒有做過。他們這是明知道答案還問。」
「不是。」賈國良說，「他們在問你中醫到底是不是一門可以重複驗證的學科。如果辨證分型沒有任何一致性可言，如果針刺效果完全取決於施針者個人的經驗而無法總結出規律，那中醫就不能算是科學，只能算是手藝。這個問題，你的導師不是在刁難我，他是在替我驗貨。」
賈雯雯愣住了。
她從來沒有從這個角度想過這個問題。在她看來，倫理委員會的質疑是一種防禦性的審查，是為了確保研究不對受試者造成傷害。但父親把這看成了一場考驗。
「那你怎麼答？」
「辨證分型的一致性，我有一個辦法。」賈國良拿起桌上的病例本，「你把我給莉莉、阿米拉和安德森教授三個人寫的辨證記錄翻譯成英文，然後發給三所不同的中醫學院，請他們對這三個病例分別做辨證。如果他們的結論和我的基本一致，就說明辨證分型是有一定的一致性的。不用找了，我之前在北京開會的時候認識幾個同行，他們的學生正好可以用上。至於針刺手法標準化，就得靠錄像了。你把我的操作過程錄下來，找幾個有經驗的針灸師，讓他們按錄像復刻我的手法。然後用一個簡單的實驗驗證，找一組病人，分給不同的針灸師用同樣的手法治療，看效果差異大不大。」
賈雯雯放下筷子，拿出手機開始記錄。她發現父親在回答這些問題的時候，完全沒有被冒犯的感覺。他沒有說「老祖宗傳了幾千年的東西不需要你們來驗證」，也沒有說「我治好了那麼多病人就是最好的證明」。他在用一種極其務實的態度，試圖在兩種認知體系之間搭橋。
三天後，第三版研究方案獲批。
倫理審查委員會在批准函里加了一句備註：本研究的設計方案在方法論上具有創新性，尤其是在解決傳統醫學臨床試驗中常見的安慰劑效應和手法標準化問題方面，提供了一種新的思路。
賈雯雯把這段話翻譯給父親聽，賈國良的反應很平淡。
「他們說的創新，是我每天在診所里做的事情。」他說，「只不過以前沒人問過我這些。」
不是批准，是要求修改。安德森把郵件轉發給賈雯雯的時候，在正文裡加了一句話：他們從來沒有審過涉及針灸的研究申請，所以每一項都要問清楚。
賈雯雯把附件列印出來，厚厚一沓，十幾頁。她坐在沙發上翻了一遍，越翻臉色越難看。
「怎麼了？」賈國良問。
「倫理委員會提了七個問題。」賈雯雯用手指逐條划過紙面，「第一條，針刺操作由非持證人員執行是否符合加州醫療法規。第二條，如何確保受試者在充分理解針灸理論的前提下簽署知情同意書。第三條，如何排除安慰劑效應，是否設置假針對照組。第四條，中醫辨證分型的標準化依據是什麼。第五條，研究過程中如果出現針刺不良事件，由誰承擔醫療責任。第六條，受試者的納入標準和排除標準需要進一步細化。第七條，研究數據的統計分析方法需要提前確定。」
她把紙放下，看著父親。
「這些人是真的不懂針灸。他們提出的問題，有些我都沒法用一個簡單的方式解釋清楚。」
賈國良接過那沓紙，從頭翻到尾。他看不懂英文，但能從女兒的語氣里感覺到問題的分量。
「假針對照組是什麼意思？」
「就是不扎真穴位，隨便扎一個地方，或者用那種鈍頭的假針，只是頂在皮膚上不刺進去。」賈雯雯解釋，「這是現代醫學臨床試驗常用的方法，用來排除安慰劑效應。如果真針組的效果和假針組沒有顯著差異，就說明針灸的效果可能只是心理作用。」
賈國良把紙放下。
「不行。」
「什麼不行？」
賈國良的語氣很平靜，但每個字都咬得很清楚：「第一，針灸不是藥物，藥物可以給一片藥和一片糖，病人分不出來，但針灸不行，一個從醫三十年的人扎的針，和一個實習生隨便扎的針，病人一感覺就知道不一樣，第二，所謂『隨便扎一個地方』，在中醫經絡理論里也是有講究的，你扎到別人的經絡上，哪怕不是目標穴位，也可能會產生效果。這樣設對照組，最後的結論一定是『針灸有效但假針也有效』，然後他們就說針灸是安慰劑。」
賈雯雯張了張嘴，發現反駁不了。
她讀過好幾篇關於針灸隨機對照試驗的薈萃分析，結論正是父親說的那樣：真針有效，假針也有效，兩者差異不顯著。那些論文她曾經當作「針灸缺乏科學證據」的論據收藏在文件夾里。
「那怎麼辦？」她問，「你不設假針對照組，倫理委員會那邊根本過不了審。他們不會接受一個沒有對照組的實驗設計。」
「誰說沒有對照組。」賈國良拿起茶几上的筆，在紙上畫了幾條線，「你把病人按中醫辨證分型分成三組，肝陽上亢一組，肝鬱化火一組，還有其它證型的一組。每一組都用對應的穴位配方去治。如果按照你的方法分類治療的效果明顯好於隨機治療，那就說明辨證論治是必要的。這不是跟西藥的靶向治療一個道理嗎？」
賈雯雯盯著父親畫的那些線，腦子裡忽然閃過一個念頭。
父親根本不懂什麼叫隨機對照試驗，不懂什麼叫控制變量，不懂什麼叫統計顯著性。但他用自己的一套邏輯，推出了一個在方法論上說得通的實驗設計。這個設計的核心不是「針灸有沒有用」，而是「正確的辨證論治是不是針灸起效的關鍵」。這個問題比前者更有價值，也更難回答。倫理委員會提出的那些問題，他用自己的方式回答了第一個。
「剩下的六個問題怎麼答？」賈雯雯問。
「一個一個答。」賈國良說，「不懂的你去問安德森和史蒂文斯，能答的我來答。」
安德森當天晚上就給賈雯雯回了郵件。
他逐條看了倫理委員會的意見，在郵件里寫道：關於安慰劑效應的問題，你父親提出的方案——用辨證分型作為分層依據，比較精準配穴與非精準配穴的效果差異——在方法論上是成立的。這比假針對照組更有意義。關於中醫辨證分型的標準化問題，我建議你參考世界衛生組織發布的國際疾病分類第十一次修訂本，裡面的傳統醫學章節已經有了中醫證型的標準編碼。你可以把這些編碼作為研究中的辨證分類依據。
賈雯雯把這段話翻譯給父親聽，賈國良愣了一下。
「世界衛生組織已經把中醫證型編碼了？」
「去年的事。」賈雯雯說，「ICD-11，國際疾病分類第十一次修訂本，第一次把傳統醫學納入其中。中醫的辨證分型有了國際標準編碼。」
賈國良沉默了一會兒，然後笑了。
「你爺爺要是知道這個，不知道會怎麼想，他給人看了一輩子病，到最後，他的那套分型方法有了國際編碼。」
第二天上午，安德森把修訂後的研究方案重新提交給倫理審查委員會。這一次，賈雯雯在方案末尾加了一長段附註。附註的內容是她從父親的本子上逐條抄錄下來的：每一個病例的辨證依據，每一個穴位的選取理由，每一種針法的操作標準。她寫得儘量詳細，儘量客觀，像一個真正的學術研究者那樣去描述父親的臨床判斷邏輯。
寫完之後她自己讀了一遍，發現這些文字和《臨床藥理學》教材里的描述方式完全不一樣。教材里每一個結論都附帶著引用文獻，每一個數據都標註著P值。而她寫的這些東西，引用的是父親的病例本。
倫理審查委員會在第二次審查時依然提出了質疑。這次不是七個問題，是兩個，但一個比一個關鍵。
第一，中醫辨證分型雖然已經有了國際編碼，但分型的一致性如何保證？同一個病人，兩個不同的中醫會不會給出不同的辨證結論？
第二，針刺操作的手法如何標準化？同一個穴位，不同的施針者會不會產生不同的效果？
賈雯雯收到這兩個問題的時候，正好在公寓裡吃晚飯。她把郵件讀出來，賈國良放下筷子。
「這兩個問題問得好。」
「好什麼？」賈雯雯有點急了，「這是最難回答的兩個問題，中醫辨證分型的一致性研究本身就很少，針刺手法標準化更是從來沒有做過。他們這是明知道答案還問。」
「不是。」賈國良說，「他們在問你中醫到底是不是一門可以重複驗證的學科。如果辨證分型沒有任何一致性可言，如果針刺效果完全取決於施針者個人的經驗而無法總結出規律，那中醫就不能算是科學，只能算是手藝。這個問題，你的導師不是在刁難我，他是在替我驗貨。」
賈雯雯愣住了。
她從來沒有從這個角度想過這個問題。在她看來，倫理委員會的質疑是一種防禦性的審查，是為了確保研究不對受試者造成傷害。但父親把這看成了一場考驗。
「那你怎麼答？」
「辨證分型的一致性，我有一個辦法。」賈國良拿起桌上的病例本，「你把我給莉莉、阿米拉和安德森教授三個人寫的辨證記錄翻譯成英文，然後發給三所不同的中醫學院，請他們對這三個病例分別做辨證。如果他們的結論和我的基本一致，就說明辨證分型是有一定的一致性的。不用找了，我之前在北京開會的時候認識幾個同行，他們的學生正好可以用上。至於針刺手法標準化，就得靠錄像了。你把我的操作過程錄下來，找幾個有經驗的針灸師，讓他們按錄像復刻我的手法。然後用一個簡單的實驗驗證，找一組病人，分給不同的針灸師用同樣的手法治療，看效果差異大不大。」
賈雯雯放下筷子，拿出手機開始記錄。她發現父親在回答這些問題的時候，完全沒有被冒犯的感覺。他沒有說「老祖宗傳了幾千年的東西不需要你們來驗證」，也沒有說「我治好了那麼多病人就是最好的證明」。他在用一種極其務實的態度，試圖在兩種認知體系之間搭橋。
三天後，第三版研究方案獲批。
倫理審查委員會在批准函里加了一句備註：本研究的設計方案在方法論上具有創新性，尤其是在解決傳統醫學臨床試驗中常見的安慰劑效應和手法標準化問題方面，提供了一種新的思路。
賈雯雯把這段話翻譯給父親聽，賈國良的反應很平淡。
「他們說的創新，是我每天在診所里做的事情。」他說，「只不過以前沒人問過我這些。」